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×××，男（女），汉族，××××年××月××日出生，×××省×××县人，××××年×月加入中国共产主义青年团，是×××系×××班学生，是×××系（处）教工。
根据组织审查和本人介绍的情况，对×××同志及其直系亲属（和与其关系密切的主要社会关系——教职工）政治审查结论综述如下：
一、关于本人的历史情况
该同志思想觉悟高，政治立场坚定，拥护党的领导。在反对非法宗教活动、维护祖国统一和稳定等重大问题上，始终与党中央保持一致。“文革”和1989年政治风波期间尚未出生（尚幼），没有参与法轮功等邪教组织，没有违法违纪行为，该同志无政治历史问题。
该同志思想觉悟高，政治立场坚定，拥护党的领导。在反对非法宗教活动、维护祖国统一和稳定等重大原则问题上，始终与党中央保持一致。该同志“文革”结束后出生，1989年政治风波期间，该同志正在××小学就读，没有问题。没有参与法轮功等邪教组织，没有违法违纪行为，历史清白，无政治历史问题。（教职工根据实际出生情况填写）
二、直系亲属及关系密切的主要社会关系
1、直系亲属：
父亲：×××，（政治面貌），（工作单位×××、职务×××）；
母亲：×××，（政治面貌），（工作单位×××、职务×××）；
妻子（丈夫）：×××，（政治面貌），（工作单位×××、职务×××）；（教职工）
2、主要社会关系（教职工）：
岳父（公公）：×××，（政治面貌），（工作单位×××、职务×××）；
岳母（婆婆）：×××，（政治面貌），（工作单位×××、职务×××）；
经与该同志谈话了解和必要的函调审查，对其直系亲属及主要社会关系（教职工）政治审查结论为：……
三、现实表现
自递交入党申请以来，该同志思想上，……。工作中，……。（教职工结合工作实际多写一点）生活上，……具有较好的群众基础。
通过与学生处、扶贫顶岗实习支教管理处以及保卫处等部门联系核实，该同志遵纪守法，没有不良表现。
不足之处：………。
根据他的申请和一贯表现，在广泛征求党内外群众意见的基础上，经过支部委员会酝酿和认真讨论，一致认为×××同志基本具备党员条件，决定提交支部大会讨论是否被接收为预备党员。
党总支（直属党支部） 盖 章
年 月 日
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