附件1：
山西省专业技术职务任职资格评审表
姓 名：
工作单位：
现任专业
技术职务：
评 审
任职资格：
填表时间：
山西省人力资源和社会保障厅监制
填 表 说 明
1、本表供评审各级别专业技术职务任职资格使用。
2、本表应用钢笔填写或计算机打印，内容要具体、真实，字迹要端正、清楚。
3、申报评审时须提交本表一式五份。经评委会评审通过并经相关部门核准后，由申报人人事档案保管单位存入个人档案。本表不退回申报人。
4、本表共12页，用A4纸双面打印填写，左竖装订（距左边缘不超过10MM）。3-7页如填写内容较多，可另加附页。
基 本 情 况
姓 名 |
现 名 |
|
性 别 |
|
民 族 |
|
相 片 |
曾用名 |
|
出生年月 |
|
政治面貌 |
|
户籍所在地 |
|
学 历 情 况 |
起止年月 |
毕业院校 |
专 业 |
学 历 （学 位） |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
参加工作时间 |
|
人事档案管理单位 |
|
现任专业技术职务 及聘任时间 |
|
现从事专业技术工作 |
|
取得现专业技术职务任职资格时间及审批机关 |
|
现（兼）任行政职务及 任职时间 |
|
参加何种学术团体，任 何种职务，有何社会 兼职 |
|
注：学历情况：请从中专开始填起，无中专以上学历从初中开始填起。
主 要 学 习 及 培 训 经 历
起止时间 |
学习内容 |
课 时 |
办学单位 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
注：主要填写参加各类学习培训、进修和接受继续教育情况。 |
主 要 工 作 经 历 |
起止时间 |
单 位 |
从事何专业技术工作 |
职 务 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
注：从参加工作开始填写，所列各项时间段应前后衔接。 |
个 人 总 结
任现职前主要专业技术工作业绩
起止时间 |
完成的项目、课题、工作等 |
本人承担角色 （主持、骨干、参与） |
完成情况及效果 |
|
|
|
|
任现职后主要专业技术工作业绩
获 奖 情 况 |
时 间 |
获奖项目 |
获奖名称及等级 |
授予部门 |
本人排名 |
|
|
|
|
|
完成项目、课题情况 |
起止时间 |
项目（课题）名称 |
下达单位及时间 |
本人排名 或承担角色 （主持、骨干、参与） |
完成情况及效果 |
|
|
|
|
|
获 专 利 情 况 |
时 间 |
专利名称 |
类 别 |
专利号 |
批准部门 |
本人 排名 |
成果转化 收益 |
|
|
|
|
|
|
|
取得的其它专业技术工作业绩成果 |
起止时间 |
承担专业技术工作名称 |
完成情况及效果 |
本人承担 角色（主持、骨干、参与） |
|
|
|
|
任现职后著作、论文及重要技术报告
公开发表（出版）的论文、著作、译著 |
论文/著作题目 |
发表时间 |
刊物名称 |
刊 号 （书 号） |
刊物主办单位 /著作出版社 |
作者排名 或完成字数 |
|
|
|
|
|
|
专业技术分析报告、实例材料 （含未公开发表但提交评审答辩用） |
题 目 |
解决的技术（专业）问题及效果 |
撰写时间 |
|
|
|
注：1、““作者排名”分别为独立、第一、第二......。合著的著作须注明本人完成的章节和字数。
2、““技术分析报告”或““实例材料”属于未公开发表的，提交评审时须由工作（聘用）单位加具核实意见。
考 试 成 绩
日 期 |
考试类别 |
考试科目 |
等级及成绩 |
组织考试单位 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
注：属于考评结合专业的必须填写专业考试成绩。 |
年度及任职期满考核结果 |
年度考核结果 |
年 度 |
考 核 结 果 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
任职期满考核结果 |
注：正常晋升者须填写任现职（取得现任职资格）以来近五年的年度考核结果。申报评审时任期不满的，须填写上一任职期满考核结果。 |
推 荐 意 见
工作（聘用）单位鉴定意见 |
公 章 单位负责人签名： 年 月 日 |
主管部门或公共就业和人才服务机构审核意见 |
公 章 部门负责人签名： 年 月 日 |
县（区、市）人社局审核意见 |
市人社局（省主管部门）审核意见 |
经办人签名： 公 章 年 月 日 |
经办人签名： 公 章 年 月 日 |
注：工作单位与档案管理单位不一致的，需经档案管理单位加注意见。
答 辩 情 况
答辩主要内容： |
答辩结果： 答辩专业（学科）组组长签名： |
评 委 会评 审 意 见
专 业 学 科 组 评 议 意 见 |
专业（学科）组组长签名： 年 月 日 |
评 审 委 员 会 意 见 |
执行评委人数 |
|
表决结果 |
实际参加人数 |
|
赞成人数 |
|
反对人数 |
|
弃权人数 |
|
公 章 评委会主任签名： 年 月 日 |
评 审 结 果 审 核 意 见 |
公 章 年 月 日 |
专业技术职务任职资格评审材料真实性
承诺书
本人申报 专业技术职务任职资格，承诺所提供各种表格、相关证书及信息、业绩成果、论文论著等全部材料（原件及复印件）均真实可靠。如有任何不实，愿按照专业技术任职资格评审的有关规定接受处理。学历证书编号：
学位证书编号：
申报人：
年 月 日
兹承诺我单位职工 同志，所报材料审核属实。如有弄虚作假，愿承担相应责任。
单 位（盖印）：
负责人（签名）：
责任人（签名）：
年 月 日
